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건강 상태를 확인하기 위한 추적검사나 치료 목적이 아닌 임상시험 참여를 위한 입원은 간편심사보험 가입 때 반드시 알려야 하는 사항에 해당하지 않는다는 금융당국의 판단이 나왔다.
금융감독원 금융분쟁조정위원회는 간편심사보험의 계약 전 알릴 의무 위반과 관련한 분쟁 2건을 심의해 보험사가 신청인들에게 보험금을 지급하도록 결정했다고 27일 밝혔다.
간편심사보험은 고혈압이나 당뇨 등 만성질환자도 가입할 수 있도록 일반보험보다 고지 항목을 줄인 상품이다. 다만 유병자의 위험도를 반영해 일반보험보다 보험료가 비싸다. 가입자가 청약서상 질문에 사실대로 답하지 않으면 계약이 해지되거나 보험금 지급이 거절될 수 있다.
첫 번째 분쟁에서는 보험 가입 전 의사로부터 혈액검사를 다시 받아보라는 권유를 받은 사실이 '추가검사 필요소견'에 해당하는지가 쟁점이 됐다.
신청인은 2023년 4월 보험 가입 후 이듬해 골수형성이상증후군을 진단받아 특정암진단비를 청구했다. 보험사는 신청인이 가입 전 3개월 이내 '두 달 후 혈액검사'를 권유받고도 알리지 않았다며 계약을 해지하고 보험금 지급을 거절했다.
분조위는 해당 혈액검사가 청약서상 추가검사에 해당하지 않는다고 판단했다. 추가검사는 먼저 시행한 검사에서 이상소견이 발견돼 정확한 진단을 위해 받는 검사를 의미하며, 치료 필요 없이 상태를 확인하는 정기검사나 추적관찰은 포함되지 않는다는 이유에서다.
신청인은 앞선 골수검사에서 이상소견이 발견되지 않았고 혈소판감소증과 관련한 치료나 처방도 받지 않았다. 분조위는 해당 검사가 혈소판 수치의 추이를 확인하기 위한 추적관찰이라며 보험금 지급을 결정했다.
두 번째 분쟁에서는 신약 임상시험 참여를 위한 입원이 '질병으로 인한 입원'에 해당하는지가 문제가 됐다.
신청인은 보험 가입 전 두 차례 임상시험에 참여해 각각 1박2일씩 입원했다. 이후 보험에 가입해 간병인 사용 질병입원일당을 청구했지만 보험사는 과거 입원 사실을 고지하지 않았다며 계약을 해지하고 보험금 지급을 거절했다.
분조위는 질병으로 인한 입원을 질병 증상으로 통상적인 입원 치료나 관리가 필요해 병원에 체류하는 경우로 해석했다. 신청인의 병증은 통원치료로 관리할 수 있었고 입원 목적도 치료가 아닌 임상시험 진행과 검사였다.
또 임상시험 계획에 따라 참여자들에게 동일한 투약과 혈액 채취가 이뤄져 개별 치료행위가 있었다고 보기 어렵다며 보험금 지급을 결정했다.
금감원 관계자는 "이번 조정 결과에 따라 간편심사보험에 대해 보험사의 신속하고 합리적인 보험금 지급 관행이 정착되도록 유도할 예정"이라며 "앞으로도 분조위를 적극적으로 개최해 금융소비자 보호를 위한 노력을 지속하겠다"고 말했다.
