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(서울=뉴스1) 강승지 기자 = 한 번 투약받는 비용이 4~5억원에 이르렀던 초고가 치료제 '킴리아'가 4월부터 건강보험 적용을 받게 된다. 이 경우 환자가 부담할 돈은 최대 598만원으로 줄어든다.
보건복지부는 31일 2022년 제7차 건강보험정책심의위원회(건정심) 회의를 열어 킴리아 등 3개 의약품(6개 품목)에 대해 건강보험 신규 적용 등을 결정했다.
◇킴리아, 본인부담상한제 적용…고형암치료제 2개 약도 급여화
다국적제약사 노타비스가 수입하는 급성 림프성 백혈병과 미만성 거대 B세포 림프종 치료제 킴리아는 국내 처음으로 허가된 키메라 항원 수용체 T세포(CAR-T) 치료제다.
암세포만 특정 공격하는 맞춤형 치료제라 1회 투약만으로도 효과를 내는 것으로 알려졌다. 따라서 건강보험 적용도 환자당 평생 1회로 책정됐다.
킴리아주는 그간 비급여로 투약 시 환자 부담이 4억원에 달한다. 입원, 치료 비용을 합하면 5억원에 이른다. 이번 급여화로 환자는 소득에 따라 83만~598만원을 내면 된다.
통상 급여가 적용되면 약값의 5%는 환자가 본인부담한다. 그러나 5%만 해도 2300만원에 달하는 고가라 복지부는 '본인부담상한제'를 적용했다.
따라서 환자의 최대 부담금은 598만원으로 책정됐다. 환자가 약값을 부담하면 추후 83만~598만원을 뺀 금액을 돌려받는다.
아울러 한국로슈 사의 로즐리트렉캡슐과 바이엘코리아 사의 비트락비캡슐은 암종에 관계없이 NTRK 유전자 융합 변이가 양성 시 사용하는 고형암 치료제다.
비급여 시 로즐리트렉은 연간 투약 비용이 8500만원, 비트락비는 8800만원에 달했지만 본인부담 5%를 적용해 각각 430만원, 440만원으로 낮아진다.
◇킴리아 등 CAR-T 치료제 투약 시 의료비도 급여 적용
킴리아의 급여 적용을 계기로 4월부터 CAR-T 세포 치료제 투약 시 환자가 부담하는 의료비에도 보험 급여가 적용된다. 환자의 의료비는 종전 200~400만원에서 10만원으로 대폭 줄어든다.
CAR-T 치료제는 환자에 추출한 면역세포 'T세포'에 암의 특정 항원을 인식, 공격하는 유전물질을 넣어 이를 다시 환자에 투여하는 약이다. 이 과정이 비급여라 환자들이 많은 비용을 부담해왔다.
복지부는 "CAR-T 치료제로서 최초로 킴리아주가 건강보험이 적용됨을 고려하고, 미국·일본 등 우리나라보다 앞서 관련 약제를 급여화한 사례를 참고해 기존 조혈모세포 이식 치료의 단계별 진료금액을 참조한 건강보험 수가를 신설했다"고 설명했다.
◇선별급여 적합성 평가에 따른 일부 행위 요양급여 변경
아울러 건정심은 '선별급여' 4항목의 적합성 평가에 따른 요양급여 변경안을 논의했다.
선별급여는 치료효과성 또는 비용효과성 등이 불확실한 경우 본인부담률을 높여 예비적으로 급여화하는 제도다. 주기적으로 요양급여의 적합성을 평가해 요양급여 여부 등을 다시 결정하고 있다.
일종의 정밀면역검사인 NK세포 활성도 검사는 본인부담률 80%에서 90%로 인상하고 급여기준을 설정하기로 했다.
패혈증 환자를 대상으로 하는 폴리믹신B 고정화 섬유를 이용한 혈액관류요법은 본인부담률 90%에서 비급여로 각각 변경한다.
비봉합 대동맥판막치환술은 기존 본인부담률 50%에서 임상적 필요성이 높은 사례를 중심으로 일부 급여를 결정했다. 나머지는 선별급여 본인부담률 50%를 유지하기로 했다.
경피적 대동맥판삽입술은 기존 본인부담률 80%에서 수술 불가능군과 수술 고위험군은 급여, 수술 중위험군은 본인부담률 50%, 수술 저위험군은 본인부담률 80%를 적용한다.
이 변경내용은 관련 고시 개정 등을 거쳐 오는 5월 1일부터 시행할 예정이다.
건강보험 적용 확대에 맞춰 시술 비용의 대부분을 차지하는 인공판막 가격은 3258만원에서 3030만원으로 7% 인하하기로 관련 업체와 협의했다. 추후 추가 가격 조정 여부도 협의할 예정이다.
◇건강보험 재난대응 매뉴얼 재정…위기상황에 적시 대응
복지부는 코로나19와 같은 감염병 유행 상황이나 자연재난 등에 건강보험을 효율적으로 활용할 수 있도록 관련 매뉴얼을 만들기로 했다.
그동안 코로나19 사태 이후 지난달까지 약 3조7000억원의 건강보험 재정이 코로나19 대응에 쓰였다. 다만 건강보험 차원의 비상계획이 수립돼야 한다는 요청이 지속됐다.
미국은 공중보건 위기상황 선포 시, 보건복지부 장관이 일정한 제도 규제를 완화할 수 있고 일본은 코로나19 상황에서 중앙사회보험의료협의회 자문없이 선제적으로 보험 수가를 바꿀 수 있다.
따라서 정부는 관련 건강보험 재난대응 매뉴얼을 만들며 재난 대응 수가 개선·운영은 건정심 소위원회를 통해 신속하게 논의하고, 유관기관과 상시적인 협력이 이뤄질 수 있도록 한다.
매뉴얼은 '재난안전법' 에서 규정하는 자연재난·사회재난 중 건강 위해 발생 가능성이 높고, 대규모 의료수요 발생이 예측되는 재난 등에 대해서 우선 적용한다.
재난 파급효과(위기경보단계, 유입·발생양상·전개속도)와 보건의료시스템에 미치는 영향(재난으로 인해 발생한 질병 특성, 의료체계 대응가능역량, 의료수요 예상규모) 등을 검토해 대응한다.
복지부는 "명확한 매뉴얼 하에서 유연한 의사결정 체계를 운영해 앞으로도 코로나19 상황 변화에 적절하게 대응할 수 있도록 노력하겠다"고 밝혔다.
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