실손보험 협의체, 오늘 첫 회의… “‘가짜 백내장’ 등 골라낸다”

실손의료보험 구조적 문제를 개선하기 위해 보험업계가 19일 머리를 맞댄다. 
생명·손해보험협회와 보험개발원, 보험연구원 등이 참여하는 ‘지속가능한 실손보험을 위한 정책협의체’ 첫 회의가 이날 오후 2시 화상으로 열린다. 이 자리에서는 조만간 실손보험 개선방안과 비급여관리 방안 등을 논의할 예정이다. 이날 회의의 주요 안건은 비급여 항목에 대한 보험금 지급 기준 강화다. 

백내장 수술이나 도수치료가 대표적이다. 실손보험 적자의 주범으로 지목됐던 비급여 항목의 과잉 진료를 뿌리 뽑아야 한다는 여론이 거세졌기 때문이다. 실제 안과나 한의원, 병원 등도 일부 의사들의 행태가 다수의 피해로 이어진다는 사실을 인지해 비급여 항목 기준에 대한 손질이 필요하다고 보고 있다. 


현재 보험사들은 세극등 현미경 검사를 통한 정확한 진단 제출이 필요하다고 주장하고 있다. 

세극등현미경은 외안부와 전안부 검사에 이용되는 안과의 기본 장비로 백내장 유무를 판단할 수 있다. 현재 기록지 저장 의무 대상이 아니라 과잉진료의 원인으로 꼽힌다. 

세극등 현미경 검사 관련 제도를 손볼 경우 백내장 관련 의료쇼핑 거품이 상당수 걷어질 것으로 전망된다. 금융당국은 작년 9월 비급여인 백내장 검사비를 급여화했다. 하지만 여전히 일부 의료기관은 다초점렌즈 가격을 대폭 올리는 편법으로, 의료 보장성 강화 정책을 이용해 사익을 챙겼다. 


진료 허위 기록 등 보험사기에 관해 조사와 수사를 대폭 강화하는 방안도 포함될 가능성도 제기된다. 업계는 기관별로 편차가 큰 진료비용을 공론화도 요구하고 있다. 다초점렌즈 평균 금액은 상급 종합병원보다 의원급에서 높고, 같은 의원 사이에서도 가격차가 2배 이상 큰 것으로 나타났다. 

전문가들은 중립적인 전문심사기관을 만들어 실손보험 보상기준을 마련해야 한다고 제안한다. 독일은 민영의료보험에 적용되는 비급여 표준가격 제도를 도입, 의료기관이 표준가격 이상을 적용할 사유가 발생할 경우에 보험사와 사전 합의를 거치도록 하고 있다. 

정성희 보험연구원 손해보험연구실장은 "비급여 진료비 상한선 설정, 진료 횟수 제한 등으로 불필요한 치료를 막아야 실손보험 적자를 줄일 수 있다"고 말했다.