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병의원들의 과잉진료 사태에 따른 파장이 보험업계에 일파만파로 퍼지는 양상이다. 금융당국과 보험사들의 보험사기 적발을 위한 노력에도 의료기관과 연관된 보험사기가 끊이지 않고 있는 가운데 보험개발원까지 지원에 나선 것이다.
지난해 25개 의료기관에서 적발된 보험사기 금액은 총 223억원을 기록한 것으로 나타났다.
18일 관련업계에 따르면 보험개발원은 이날 '모럴 해저드 해소, 보험산업의 생존을 위한 전제'라는 주제로 국제세미나 '2021 KIDI 보험미래포럼'을 개최했다. 이날 포럼에서는 실손의료보험 및 일반손해보험의 모럴 해저드 특징에 대한 분석 결과 및 시사점을 검토하고 모럴 해저드 경감 방안을 모색했다.
보험개발원에서는 자동차 경미사고에 초점을 맞추어 해외의 경미사고 상해 보상현황 및 국제기준 마련 동향을 설명하고 상해 위험 판단시 의학적·공학적 기준 활용과 합리적 대인배상을 위해 임상진료지침 등 객관적·과학적 기준 활용의 필요성을 제언했다.
금융권에 따르면 금융감독원은 국민건강보험공단, 보험협회와 함께 만든 '공·민영보험 공동조사 협의회'에서 지난해 25개 의로기관에서 233억원의 보험사기를 적발했다. 건강보험 등 공영보험에서 159억원, 민영보험에서 74억원의 보험사기가 포착됐다.
보험사기 유형별로는 사고내용조작이 152억원으로 가장 많았다. 이어 허위입원(73억원), 허위진단(7억원) 순이었다. 사고내용조작은 실제와 다르게 치료병명·내용 조작해 보험금을 허위 청구하는 방식이 다수였다.
'실손 보험'이 사기에 주로 이용됐다. 적발된 25곳 중 14곳이 실손보험 사기를 저질렀고, 총 158억원이 적발됐다. 환자는 실손보험금을, 병원은 건보급여를 챙겼다. 최근 문제가 된 '백내장 보험사기'도 실손 보험이 이용됐다. 손보사들은 강남소재 안과 5곳을 공정거래위원회에 신고까지 했다.
법인형태의 보험사기 브로커 조직이 적발됐다. 의료광고업을 위장한 B법인 브로커 조직은 C한의원 등 다수의 병·의원과 결탁해 불법 환자 유인·알선하고 보험사기 방조했다. B법인의 대표와 C대표원장과 환자 등 658명이 적발됐다.
이들은 브로커법인 설립하고, 다단계 방식으로 전국 각지에 본부를 두고 운영했다. 주로 전·현직 보험설계사들이 브로커로 활동했고, 환자가 섭외되지 않으면 직접 환자가 되기도 했다. 다양한 병원과 홍보대행계약으로 가장한 환자알선계약을 맺고 활동했다.
브로커는 보험가입자에게 무료진료·수술 등 금전적 이익을 제안하고, 지방거주자에게는 서울에 소재한 병원에 오면 숙박을 제공했다. 백내장 보험사기도 이렇게 이뤄지는 경우가 많았다. 모두 의료법 위반 행위다.
