보험사기/.사진=뉴스1
보험사기/.사진=뉴스1

#.직장인 A씨는 지난해부터 병원에서 고가의 비만치료를 받고 있다. 해당 치료는 매우 고가지만 병원에서 도수치료로 처리해줘 A씨는 문제없이 실손보험으로 진료비를 보전받고 있다.
최근 실손의료보험 중심으로 보험사기가 급증하고 있다. 병원에서 실비처리가 되지 않는 미용, 시술 등의 치료를 받고 실비처리가 되는 도수치료로 허위진단서를 끊는 방식을 통해서다. 이러한 과잉, 허위진료는 보험사 손해율을 높이고 실손보험료가 인상되는 악순환으로 이어진다. 결국 소비자부담만 커진다는 지적이 나온다.

◆실손보험 악용한 보험사기 증가…“허위·과다사고”

실손보험은 가입자가 질병이나 상해로 입원 또는 통원치료 시 의료비로 실제 부담한 금액을 보장하는 보험이다. 지난해 상반기 기준 개인 실비보험 계약은 3396만 건으로 가입률이 매우 높아 국민보험으로도 불린다. 특히 가입률이 높은 만큼 보험사 손해율도 122.9%로 높아 대표 적자상품으로 알려져있다.


문제는 실손보험을 악용한 병원과 가입자가 늘어나는 점이다. 보험연구원에 따르면 2017년 적발된 보험사기 중 41.7%가 장기손해보험으로. 적발금액은 3045억원이었다. 2015년, 2016년에 각각 2428억원, 2742억으로 적발액은 꾸준히 증가세다. 변혜원 보험연구원 위원은 실비보험 관련 보험사기 증가가 원인이라고 판단했다.

보험사기 종류별로는 허위·과다사고가 70%로 가장 많은 비중을 차지했다.

대표적인 사례로 B정형외과에서 허리치료를 위해 방문한 환자 C씨에게 미용시술도 함께 받으라고 권유했다. C씨는 허리교정 도수치료 5회와 비만·피부 관리를 받고 관련 비용을 전액 도수치료로 적용해 보험금을 청구한 바 있다. C씨는 총 3회에 걸쳐 약 297만원을 가져갔다.


허위 진단서를 발급하는 경우도 있다. D병원은 환자가 실비보험으로 고가의 진료비(MRI 촬영비 등)에 대한 진단서를 허위로 발급했다. 통원환자 등 입원이 불필요한 환자들에게 입원확인서를 발급하거나 도수치료를 치료한 것처럼 치료확인서를 발급하는 수법이다. 비의료인 운동치료사까지 고용해 총 7억4000만원을 편취했다.

보험사기로 보험사는 불필요한 보험금을 지급한다. 손해율이 높아진 보험사는 선량한 보험계약자의 보험료까지 인상한다. 보험사기는 다른 보험계약자에게 피해를 입히는 명백한 위법사항이다. 2016년 개정된 보험사기방지특별법은 보험사고의 발생, 원인 또는 내용에 관해 보험자를 기망해 보험금을 청구하는 경우, 10년 이하 징역 또는 5000만원 이하 벌금을 부과하고 있다.

보험업계 관계자는 “보험사기 적발은 보통 내부자 고발로 가장 많이 이뤄진다”며 “보험금을 청구할 때 타 병원, 환자에 대비해서 특별한 높은 경우가 있을 수 있다. 그런 부분은 특별 조사를 해 경찰 신고를 해서 적발한다”고 답했다.

◆과잉진료, 불법일까?

보험업계에서는 과잉진료는 어떻게 취급할까. 법적으로 문제는 없지만 불필요한 진료는 선량한 보험가입자들에게 부담을 안겨준다. 보험사는 지급 보험금이 올라가면 보험료를 올릴 수밖에 없다. 손보업계는 올해 초 표준화실손보험(2009년 10월~2017년 3월 동안 팔린 상품) 인상에 이어 올해 4월 초 구실손보험(2009년 9월까지 팔린 상품) 인상을 예고했다.

손보업계 관계자는 “법적으로 일반적으로 진료를 좀 많이 했다고 해서 문제는 안 된다”며 “다만 보험은 보험금이 나가는 정도로 예측을 한 뒤 보험가입자들이 나눠서 돈을 내는 구조다. 보험금이 불필요하게 많이 나가면 보험사 입장에서는 보험료를 많이 받아야하니 가입자들이 부담을 받을 수 있다”고 설명했다.