자동차보험 '8주룰' 10일부터 시행

교통사고로 염좌나 단순 타박상 등을 입은 경상환자가 8주를 넘겨 치료를 받으려면 앞으로 사고 발생 후 7주 이내에 진단서와 진료기록 등을 제출해야 한다. 경상환자에게 관행적으로 지급되던 향후치료비도 실제 발생한 치료비를 보장하는 방식으로 바뀐다.

금융감독원은 오는 10일부터 이 같은 내용의 자동차보험 치료비 보상 절차 개편을 시행한다고 2일 밝혔다. 자동차보험금 누수를 줄여 보험료 인상 요인을 억제하고 선량한 보험가입자의 부담을 낮추겠다는 취지다.

자동차보험 부문 보험손익은 2024년 97억원 적자에서 지난해 7080억원 적자로 확대됐다. 올해 1~5월에도 1637억원의 손실을 기록했다. 금감원은 일부 환자에게 과도하게 지급되는 보험금 등으로 적자가 누적될 경우 보험료 인상으로 이어질 수 있다고 보고 있다.

이번 개편의 핵심은 이른바 자동차보험 '8주룰'이다. 상해등급 12~14급에 해당하는 경상환자 가운데 염좌나 단순 타박상 환자가 사고일로부터 8주를 넘겨 치료를 받으려면 자동차손해배상진흥원의 장기치료 필요성 검토를 거쳐야 한다. 골절이나 장기손상 등 상해등급 1~11급 중상환자는 대상이 아니다.

8주 이상 치료를 원하는 환자는 사고일로부터 7주 이내 보험회사에 진단서와 진료기록부 사본, 개인정보 수집·이용 동의서를 제출해야 한다. 엑스레이나 CT(컴퓨터단층촬영), MRI(자기공명영상) 등 영상검사를 이미 받은 경우에는 영상CD도 함께 내야 한다. 장기치료 심사를 위해 별도의 영상검사를 새로 받을 필요는 없다.

보험회사는 관련 서류를 자동차손해배상진흥원에 전달하고 전문의료인이 치료 필요성을 판단한다. 결과는 자료 제출일로부터 7일 이내 통보된다. 영유아와 임산부는 후유증 위험 등 환자 특성을 고려해 원칙적으로 심사 대상에서 제외돼 별도 검토 없이 치료를 이어갈 수 있다.

기한 내 신청했는데 심사가 지연돼 치료기간이 8주를 넘어간 경우에는 결과가 나올 때까지 보험회사가 치료비를 부담한다. 이후 장기치료 필요성이 인정되지 않더라도 심사 완료 전 발생한 치료비는 보험사가 부담한다. 심사 비용도 보험회사 몫이다.

진단서와 진료기록부, 영상CD 등 필수서류 발급 비용도 환자가 먼저 낸 뒤 보험회사에 청구해 돌려받을 수 있다. 다만 환자가 필요하다고 판단해 추가로 제출하는 임의 자료 비용은 본인이 부담해야 한다.

검토 결과에 이의가 있으면 통보받은 날부터 7일 이내 국토교통부 공제분쟁조정분과위원회에 심의·조정을 신청할 수 있다. 위원회는 신청일로부터 14일 이내 결과를 환자와 보험회사에 통보한다.

자동차보험 합의 과정에서 지급돼 온 향후치료비 기준도 달라진다. 그동안에는 자동차보험 약관상 명확한 근거가 없는데도 합의 이후 치료 필요성에 대한 별도 검토 없이 향후치료비가 관행적으로 지급돼 왔다.

앞으로는 상해등급 1~11급 중상환자에게 장래 치료가 의학적으로 필요하다고 객관적으로 인정되는 경우에만 향후치료비를 지급한다. 상해등급 12~14급 경상환자는 향후치료비를 별도로 지급하는 대신 치료가 끝날 때까지 실제 발생한 치료비를 보장한다.

장기치료 필요성 검토는 오는 10일 이후 발생하는 사고부터 적용된다. 10일 이전 사고로 현재 치료 중인 환자에게는 적용되지 않는다. 향후치료비 지급 기준은 10일 이후 개정 약관으로 계약해 다음달 25일부터 보험기간이 시작되는 계약부터 적용된다.

보험사들은 제도 변경으로 환자가 신청 시기를 놓치는 것을 막기 위해 보험 가입·갱신과 사고 접수 단계에서 관련 내용을 안내한다. 사고 발생 후 3~4주차와 6~7주차에도 두 차례 추가로 안내할 예정이다.