키 170㎝에 체중 78㎏. 고혈압이나 당뇨병 같은 질환이 있다면 비만치료제 위고비의 건강보험 지원 대상이 될 수 있을까. 덴마크 제약사 노보노디스크가 위고비의 건강보험 급여 진입을 추진하면서 지원 대상을 어디까지 인정할지를 둘러싼 논의가 본격화했다. 의료적 필요성이 큰 환자부터 지원해야 한다는 의견과 건강보험 재정 부담을 고려해야 한다는 주장이 맞서고 있다.

지난달 7일 한국노보노디스크가 건강보험심사평가원(심평원)에 위고비의 요양급여 결정신청서를 제출하면서 급여 절차가 시작됐다. 현재 위고비는 비급여 의약품으로 환자가 약값 전액을 부담한다.

급여 논의의 출발점은 체질량지수(BMI)다. BMI는 체중(㎏)을 키(m)의 제곱으로 나눈 수치로 비만 정도를 판단하는 대표 지표다. 국내에서는 BMI 25 이상을 비만으로 분류한다. 키 170㎝ 성인 기준으로 보면 BMI 27은 약 78㎏, BMI 30은 약 87㎏, BMI 35는 약 101㎏이다. 한국노보노디스크는 △BMI 35 이상 고도비만 환자 △심혈관질환을 동반한 BMI 27 이상 과체중·비만 환자 △12세 이상 청소년 비만 환자를 대상으로 급여를 신청했다.

쟁점은 BMI 27 이상이면서 동반질환을 가진 환자까지 지원 대상을 넓힐지 여부다. BMI 기준을 낮출수록 치료 접근성은 높아지지만 지원 대상자 수는 그만큼 늘어난다. 한국노보노디스크 관계자는 "비만은 지속적인 치료가 필요한 만성질환이다. 고도비만과 동반질환을 가진 환자의 치료 접근성을 높이겠다는 취지"라고 설명했다. BMI 27 수준의 동반질환자까지 포함할지, BMI 35 이상의 고도비만 환자부터 지원할지를 놓고 논의가 이어지고 있다. 지원 범위에 따라 대상자 규모와 재정 부담이 크게 달라질 수 있어서다.

해외는 고위험군…국내 지원 범위는
전문가들은 급여화 여부보다 지원 범위를 어떻게 설정할지가 더 중요하다고 본다. BMI 27 이상이면서 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증 같은 동반질환이 있는 환자까지 포함할 경우 대상자 규모가 크게 늘어날 수 있기 때문이다. 김재현 단국대 보건행정학과 교수는 "대상자 수와 실제 처방률, 지속 복용률, 약가를 곱한 총지출이 건강보험 재정에서 감당 가능한 수준인지를 봐야 한다. 1인당 비용효과가 좋아도 대상자가 수백만명이면 재정 충격은 다른 문제"라고 말했다.

해외에서는 대부분 의료적 필요성이 큰 환자부터 지원하고 있다. 영국 국민보건서비스(NHS)는 비만치료제 마운자로를 BMI 35 이상이면서 체중 관련 동반질환이 있는 환자 중심으로 지원한다. 도입 과정에서는 BMI 40 이상에 동반질환 4개 이상을 보유한 환자부터 순차 적용했다. 일본은 고혈압 등 동반질환을 전제로 BMI 35 이상이거나 BMI 27 이상이면서 비만 관련 건강장애가 2개 이상인 환자에게 위고비 보험을 적용한다. 지원 범위를 넓히기보다 고위험군 중심으로 급여를 설계한 셈이다.

건보재정, 문제는 약값보다 복용 기간
지원 대상을 고위험군으로 한정하더라도 약가와 투약 기간은 별도 변수다. 의료 플랫폼 닥터나우에 따르면 위고비 4주분 가격은 시작 용량인 0.25㎎이 23만~27만원, 유지 용량인 2.4㎎이 39만~45만원 수준이다. 유지 용량을 1년간 사용한다고 가정하면 약값만 약 507만~585만원이 든다. 유지 용량 기준 4주 약제비를 40만원으로 계산해도 연간 약값은 약 520만원 수준이다.

실제 투약은 수개월에서 수년에 걸쳐 이어질 수 있다. 이 때문에 급여화 논의에서는 약값 자체보다 장기 재정 부담이 더 중요한 변수로 꼽힌다. 김 교수는 "약값은 당장 발생하는 반면 합병증 예방 효과는 미래에 나타난다. 재정 절감 여부보다 추가로 지출한 비용만큼 건강 개선 효과가 충분한지를 평가해야 한다"고 조언했다. 송기민 한양대 보건학과 교수는 "비만은 당뇨병과 고혈압 등 다양한 합병증을 유발할 수 있는 만성질환이다. 치료가 필요한 환자와 다이어트 목적 이용자를 구분해 BMI와 동반질환 등을 기준으로 대상을 단계적으로 확대하는 방식이 타당하다"고 주장했다.

재정 여력은 중요한 판단 기준이다. 전진숙 더불어민주당 의원이 건강보험공단(건보공단)에서 제출받은 '2026~2030년 중장기 재무관리계획'에 따르면 올해 건강보험 당기수지는 2조8374억원 적자로 전망됐다. 보건복지부 관계자는 "비만치료제 급여화는 건강보험 재정 여건을 함께 고려해야 하는 사안이다. 희귀난치질환 치료제 등 우선 검토해야 할 과제가 있는 만큼 다양한 의견을 종합해 검토하겠다"고 말했다. 급여 등재는 심평원의 급여 적정성 평가와 건보공단 약가 협상을 거쳐 최종 결정된다. 심평원 관계자는 "위고비의 비용효과성 등을 검토할 예정이다. 이를 바탕으로 건강보험 급여 적용의 적절성을 평가할 계획"이라고 설명했다.