산모 병력에 태아보험 해지한 보험사…금감원 제동

금융감독원이 임신부의 과거 병력을 알리지 않았다는 이유로 자녀 보장까지 포함한 태아보험 계약 전체를 해지하는 관행에 제동을 걸었다. 보험금 지급을 지연시키는 과도한 의료자문과 간병인보험의 무리한 입증 요구도 개선하도록 주문했다.

금감원은 14일 생명·손해보험협회와 39개 보험사의 소비자보호·보상 담당 부서장이 참석한 가운데 '보험업계 소비자보호·보상부문 부서장 확대 간담회'를 개최했다고 밝혔다.

이번 간담회는 기존 소비자보호 부서장 중심이던 참석 대상을 보상 담당 부서장까지 확대한 것이다. 민원과 분쟁이 발생한 뒤 대응하는 데 그치지 않고 보험금 지급 단계부터 소비자 피해를 예방하겠다는 취지다.

태아보험은 별도의 보험상품이 아니라 어린이보험에 태아가입특약을 더한 상품이다. 태아는 출생을 조건으로 주피보험자가 되며, 임신부는 임신·출산 관련 위험 등을 보장받는 종피보험자로 등재된다.

그러나 일부 보험사가 태아와 직접적인 관련성이 낮은 임신부의 질병이나 수술 이력을 알리지 않았다는 이유로 임신부 담보뿐 아니라 자녀 담보까지 계약 전체를 해지하는 사례가 발생했다.

실제로 첫째 자녀를 응급 제왕절개로 출산한 사실을 알리지 않았다는 이유로 둘째 자녀의 태아보험 계약 전체가 해지된 분쟁도 있었다. 금감원은 해당 사례에서 자녀 관련 계약은 유지하도록 처리했다.

금감원은 임신부의 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 소비자에게 과도한 불이익을 주지 않도록 보험사에 각별한 주의를 당부했다.

간병인보험에서는 허위 가족간병 등 보험금 부정 청구에 적극 대응하되 정상적인 환자에게까지 간병 필요성 입증을 과도하게 요구하지 말 것을 주문했다. 보험상품을 설계할 때부터 소비자보호와 보험금 심사 등 관련 부서의 의견을 반영해 간병인·의료기관 등 제3자 리스크를 검토해야 한다는 설명이다.

의료자문은 보험사가 자체적으로 판단하기 어려운 경우에 한정하도록 했다. 자문에 앞서 주치의 소견과 치료 기록을 면밀히 검토하고, 제3의료자문이 필요하면 대상 병원 명단과 선정 절차를 소비자에게 충분히 설명해야 한다.

금감원은 체외충격파치료 분쟁조정 기준도 획일적으로 적용하지 말 것을 당부했다. 치료 간격이 7일보다 짧더라도 평균 주 1회에 해당하면 보상할 수 있고, 좌우 부위의 통증 발생·치료 시기가 다르면 각각 치료 횟수를 인정할 수 있다고 안내했다. 인정된 치료 부위라면 질병뿐 아니라 상해로 치료받은 경우도 보장 대상에 포함될 수 있다.

보험업계는 도수치료가 관리급여로 지정된 이후 신장분사치료 등으로 진료가 이동하는 '풍선효과'와 일부 의료기관의 허위·둔갑 청구 문제를 제기했다. 실손보험 가입자에게 진료비 일부를 돌려주는 요양병원의 이른바 '페이백' 관행에 대해서도 금융당국과 업계의 공동 대응을 요청했다.

금감원은 국민건강보험공단 등 보건당국과 정보를 공유해 이상 동향을 살피고, 의심 요양기관에 대한 공조를 강화할 방침이다. 보험사들에는 현재 보유하고 있는 분쟁 사건을 자체적으로 점검하고 수용할 수 있는 사건은 신속히 처리해 달라고 요청했다.

금감원 관계자는 "올해 도입한 '분쟁 키맨(Key man)' 제도를 통해 과거 분쟁 처리 사례를 수시로 공유하고 보험사가 공정하고 신속하게 보상·분쟁 업무를 수행할 수 있도록 지원할 계획"이라며 "회사별·유형별 분쟁 동향도 면밀히 모니터링해 특이점이 발견되면 필요에 따라 현장조사를 실시하겠다"고 말했다.

이어 "합리적인 보험금 심사와 소비자 권익 보호를 위해 보험업계와 함께 노력하고, 보험금 지급과 소비자보호 업무 과정에서 발생하는 현장 애로사항과 개선 필요 사항도 수시로 공유하겠다"고 강조했다.